Форма Бланка 025 У
Бланк А4 формат, двух сторонний,разворот альбомный. Образец: Министерство здравоохранения Медицинская документация и социального развития Российской Федерации Форма № 025-12/у утверждена приказом Минздравсоцразвития России (наименование медицинского учреждения) от 22 ноября 2004 г № 255 Код ОГРН Т А Л О Н А М Б У Л А Т О Р Н О Г О П А Ц И Е Н Т А Номер медицинской карты Дата (здесь и далее – «да») 1. Код категории льготы 2. Номер страхового полиса ОМС 3. СНИЛС Фамилия, имя, отчество 4. Пациент, код 1) 5. Пол 4): мужской 1; женский 2; 6.
Дата рождения 7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) 4) 8. Адрес регистрации по месту жительства 4): 9. Житель 4) 1 город; 2 село 10. Социальный статус, в т.ч.
Амбулаторная карта 025 у купить, медицинская карта пациента купить, бланки медкарт купить. Учетная форма N 025/у. Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г.
Занятость: 1 дошкольник: 1.1. Организован, 1.2. Неорганизован, 2 учащийся, 3 работающий, 4 неработающий, 5 пенсионер, 6 военнослужащий, код 7 член семьи военнослужащего, 8 БОМЖ 11. Инвалидность: I группа; II группа; III группа; ребенок-инвалид; инвалид с детства; установлена впервые в жизни; снята 12.
Специалист: код Ф.И.О 13. Специалист: код 2) Ф.И.О 14. Вид оплаты: 1 ОМС; 2 бюджет; 3 платные услуги, в т.ч. 4 ДМС; 5 другое 15. Место обслуживания: 1 поликлиника; 2 на дому в т. Цель посещения: 1 заболевание; 2 профосмотр; 3 патронаж; 4 другое 17. Результат обращения случай закончен: 1 выздоровление; 2 улучшение; 3 динамическое наблюдение направлен: 4 на госпитализацию; 5 в дневной стационар; 6 стационар на дому; 7 на консультацию; 8 на консультацию в др.
ЛПУ 9 справка для получения путевки; 10 санаторно-курортная карта 1) при использовании кода в ЛПУ 2) заполняется при учете работы среднего мед персонала 3) при оплате по посещению проставляется код посещения 4) заполняется в соответствии со справочниками программного комплекса «Поликлиника» Оборотная сторона 18. Диагноз код МКБ 19. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС) 3): 20. Характер 1 острое (+), впервые в жизни установленное хроническое; 2 диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) заболевания: 21. Диспансерный учет: 1 состоит; 2 взят; 3 снят; в т.ч.
Приказ 255 От 22.11.2004
4 по выздоровлению 22. Травма: - производственная: 1 промышленная; 2 транспортная; в т.ч. 3 ДТП 4 сельскохозяйственная; 5 прочие - непроизводственная: 6 бытовая; 7 уличная; 8 транспортная; в т. 9 ДТП; 10 школьная; 11 спортивная; 12 прочие 13 полученная в результате террористических действий 23. Диагноз код 24. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС) 3): 25. Характер 1 острое (+), впервые в жизни установленное хроническое; 2 диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) заболевания: 26.
Диспансерный учет: 1 состоит; 2 взят; 3 снят; в т.ч. 4 по выздоровлению 27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз Код МКБ – 10 Дата регистрации изменяемого диагноза 28.
Форма 025 У 04
Документ временной нетрудоспособности: 1 открыт 2 закрыт 29. Причина выдачи: 1 заболевание; 2 по уходу; 3 карантин; 4 прерывание беременности; 5 отпуск по беременности и родам; 6 санаторно-курортное лечение 29.1. По уходу: пол 1 муж; 2 жен (возраст лица, получившего документ времен. Нетрудоспос-сти) 30.
Рецептурный бланк серия и №, дата выписки: 30.1. ; 30.2. ; 30.3. ; 30.4. Подпись специалиста.